Terveyskysely

Tarkoitus: Selvittää johtuvatko terveysongelmasi hermostosi ylirasituksesta.

Nimi:

Ikä:

Osoite:

Puhelin:

Sähköposti:

Ammatti:

Puoliso:

Lapset:


Kärsitkö seuraavista:

Päänsärky
Niska-hartiakipu
Alaselän kipu
Raajojen pistely
Raajojen kipu
Huimaus
Poskiontelon tulehdus
Lihaskireys
Unihäiriö
Väsymys
Keskittymiskyvyn puute
Korvien soiminen

Mikä yo oireista on pahin?:

Kauanko olet kärsinyt siitä?:

Kun se on pahimmillaan, kuvaile sitä::


Aiheuttaako se:

Mielialan vaihtelua
Ärsyyntyneisyyttä
Rajoituksia päivittäisissä toimissa
Uupumusta
Rajoituksia liikunnassa
Unihäiriöitä
Huonoa asennetta
Huonoa päätöksentekokykyä
Alentunutta tuottavuutta
Rajoituksia kotitöissä

Haluaisitko päästä ongelmastasi eroon?

Kyllä
En

Mikäli vastasit kyllä, on sinulla kolme vaihtoehtoa. Merkkaa rasti ruutuun mikä sopii itsellesi parhaiten.

Haluaisin tulla vastaanotolle konsultaatiota ja tutkimusta varten.
Haluaisin tulla kuuntelemaan maksutonta terveysluentoa.
Haluaisin kiropraktikon ottavan minuun yhteyttä ennen ajanvarausta, jotta voin keskustella terveyteeni liittyvistä kysymyksistä.

Roskapostisuojaus:Paljonko on yhdeksän plus neljä?
(Pakollinen, Vastaa numeroin)

Uudenmaan
kiropraktikkokeskus

Soita ja varaa aika:
09 586 4130

Tero Nikulainen D.C
Kalle Hietanen D.C
Piia Hannikainen

Avoinna:
Ma, Ke, To 7.00-11.30
ja 13.00- 16.00
Ti 7.00- 11:30

Ajankohtaista
19.01.2012
Yleisöluento 09.02 klo 18.00. Kuinka hoitaa ja ennaltaehkäistä niska- ja päänsärkyä.
Lisää >>

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Uudenmaan Kiropraktikkokeskus | Viirintie 8, 01800 KLAUKKALA | Puh. 09 586 4130